Programa

Módulo 1

Hematopoyesis. Características morfológicas de serie roja y plaquetaria

Silvia de la Iglesia Íñigo y Teresa Molero Labarta

El conocimiento de la hematopoyesis es fundamental para poder interpretar las alteraciones que se derivan del inadecuado funcionamiento y que pueden conducir a diversas patologías hematológicas. Por este motivo, vamos a repasar el origen de las células hematopoyéticas en el embrión, el feto y la edad adulta, al igual que los procesos que conllevan la producción y la maduración de los diferentes elementos formes de la sangre a partir de la célula madre hematopoyética, poniendo especial atención en la formación de la serie eritroide y plaquetaria.

Todo estudio hematológico debe comenzar por un estudio hematimétrico y la observación detallada del frotis sanguíneo de sangre periférica, que nos orientará en el diagnóstico. Los autoanalizadores actuales aportan abundante información, pero esta debe complementarse con la que aporte la citología. Es necesario conocer la morfología de los elementos formes de la sangre y las variaciones que se producen con más frecuencia, dado que muchas de estas alteraciones morfológicas se asocian con enfermedades tanto hematológicas como sistémicas. De esta primera observación al microscopio se derivarán diferentes pruebas complementarias, como el aspirado/biopsia de médula ósea, la citometría de flujo, estudios citogenéticos y estudios moleculares.

Módulo 2

Alteraciones plaquetarias cualitativas y cuantitativas

Alfredo Bermejo Rodríguez

Describimos en este módulo las alteraciones morfológicas que podemos observar en las plaquetas con el microscopio óptico. La variedad de alteraciones no es tan amplia como en los eritrocitos y en los leucocitos, y suelen ser más sutiles y menos específicas. Sin embargo, saber reconocerlas puede ser muy importante para determinados diagnósticos clínicos, y también permite evitar pruebas innecesarias en los casos de falsas trombocitopenias que aparecen en ocasiones en los autoanalizadores de hematimetría.

Módulo 3

El laboratorio en la valoración del estado del hierro. Parámetros utilizados en la detección de su déficit

Cristian Morales-Indiano e Isabel Montserrat Lloan

El principal origen de la anemia microcítica es la ferropenia, aunque existen otras causas, hereditarias o adquiridas, algunas de ellas poco frecuentes. Para ello, es importante conocer el metabolismo férrico, los parámetros clásicos para realizar diagnóstico diferencial y valorar los parámetros de investigación como criterios de soporte para verificar el diagnóstico.

Si no se cumplen los criterios de anemia ferropénica, con bloqueo o sin él, o anemia secundaria a proceso crónico, se deben generar estudios complementarios para llegar a un diagnóstico.

Por último, cabe señalar la importancia de realizar una buena historia clínica con los antecedentes patológicos desde la infancia y los antecedentes familiares para discernir si puede haber un componente hereditario.

Módulo 4

Principales anemias hemolíticas adquiridas y hereditarias

Marta Morado Arias y María del Pilar Ricard Andrés

Las anemias hemolíticas son un grupo heterogéneo de entidades en las que la vida media de los hematíes se ve acortada por causas congénitas o por causas adquiridas. La historia clínica y la morfología eritroide son fundamentales, ya que suelen orientar el diagnóstico. En el hematíe, son esenciales los cambios primarios o secundarios de su membrana que afectan a la deformabilidad de aquel; también puede ser más rígido por precipitados intracelulares de hemoglobina (cuerpos de Heinz en el déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y hemoglobinas inestables); o ser deformado a causa de ciertas hemoglobinopatías (S, C). Son estados de hemólisis extravascular, de predominio esplénico, cuyos signos clásicos son palidez, ictericia y esplenomegalia, quizá subclínicos si la hemólisis es leve. Existe esferocitosis en la anemia hemolítica de causa inmunitaria (su diagnóstico exige el test de Coombs directo, clave del diagnóstico diferencial de las anemias hemolíticas adquiridas); la más común y grave es la originada por autoanticuerpos calientes, sin olvidar ciertos fármacos que pueden inducirlas.

También la hemólisis puede asociarse a factores de la circulación, como en la hemólisis microangiopática y mecánica (válvulas cardíacas) o a lesión directa del hematíe por agentes tóxicos (químicos, venenos animales), bacterianos (Clostridium welchii) o físicos (calor). Son estados de hemólisis intravascular, que genera hemoglobina libre en plasma y gran aumento de lactato-deshidrogenasa. Son típicos los esquizocitos, o hematíes fragmentados, en la hemólisis microangiopática, que, junto a la hemólisis autoinmunitaria y la hemoglobinuria paroxística nocturna pertenecen al grupo de las anemias hemolíticas adquiridas.

Módulo 5

Hemoglobinopatías

David Benéitez Pastor, Adoración Blanco Álvarez y Elisa Roldán Galván

Las hemoglobinopatías son un grupo heterogéneo de entidades que se encuentran entre las enfermedades monogénicas más frecuentes. Son debidas a alteraciones de los genes de las globinas que afectan a su estructura, función o cantidad, y se clasifican en dos grandes grupos: talasemias y hemoglobinopatías estructurales. Su abordaje incluye una buena anamnesis clínica, pero también un buen conocimiento de la hematimetría, del metabolismo del hierro y de la disponibilidad de las diversas técnicas aplicables, desde pruebas convencionales (test funcionales, cromatografía o electroforesis de proteínas) hasta diferentes técnicas de genética molecular.

El estudio de estos trastornos es complejo, principalmente por tres motivos: a) existen muchas variantes y tipos de talasemias conocidas, muchas veces con idénticos patrones; b) en numerosas ocasiones se dan asociaciones de diferentes hemoglobinopatías que nos pueden complicar su diagnóstico al modificar el fenotipo del hemograma así como la expresión de hemoglobinas en los diferentes estudios; y c) es importante reconocer la patología exacta, ya que en estas anomalías es muy importante el consejo genético (si bien hay que diferenciar aquellas variantes que no tienen repercusión clínica ni solas ni combinadas) o el diagnóstico precoz (incluido el cribado neonatal) de las formas graves de hemoglobinopatías, en especial la enfermedad drepanocítica y la talasemia mayor.

Módulo 6

Gestión de muestras y algoritmos de trabajo

Teresa Villalba Hernández

El laboratorio de Hematología ha sufrido en los últimos años profundos cambios: desde una orientación individualizada y parcelaria, de obtener el hemograma e informar de los resultados para diagnosticar a un paciente, hemos pasado a una situación en la que analizamos un gran número de muestras, con analizadores más especializados, con nuevos parámetros, en un entorno más automatizado y con sistemas informáticos que nos permiten gestionar de forma más eficiente las muestras y establecer algoritmos diagnósticos cada vez más complejos. Para ello hemos de conocer los analizadores y todo el potencial diagnóstico de los parámetros que evalúan. Hemos de trabajar conjuntamente con los programadores informáticos para diseñar circuitos y algoritmos que permitan combinar resultados del hemograma con parámetros bioquímicos, añadir de forma automática pruebas diagnósticas, pero también controlar que una misma prueba no se repita en intervalos de tiempo inferior es a los de las condiciones establecidas por nosotros. Es un campo en desarrollo en el que todos los avances, todas las ideas han de ser tenidos en cuenta.

Caso práctico

David Benéitez Pastor

Las alteraciones de la serie roja, que pueden ser o bien la consecuencia de anomalías adquiridas o hereditarias de los hematíes o de sus precursores, o bien la expresión de un cuadro patológico no hematológico, constituyen una manifestación clínica frecuente. El conocimiento de la hematopoyesis es fundamental para poder interpretar dichas alteraciones, y en todo estudio hematológico se debe comenzar por una interpretación adecuada de la hematimetría así como por una observación detallada del frotis de sangre periférica. Asimismo, para proceder al estudio de la patología de serie roja será muy útil un conocimiento preciso de la fisiología de los hematíes y, en especial, de la hemoglobina, del metabolismo del hierro y de la estructura de los hematíes.

Dentro de la eritropatología, un grupo especialmente complejo de estudiar suele ser el de las anemias y los síndromes hemolíticos, que pueden originarse por múltiples causas, hereditarias o adquiridas, por lo que es muy importante la anamnesis clínica y la historia familiar, y compartir muchos signos y síntomas así como datos de estudio hematológico que dificultan su diagnóstico.

Presentamos un caso familiar poco habitual que requirió un diagnóstico diferencial. Se trata de una paciente mujer de 38 años, caucásica, que había sido sometida a colecistectomía a los 13 y a esplenectomía a los 18.